Pouvoir d’agir en santé : ARS régaliennes ou one health, il faut choisir !

À la suite de l’annonce d’un projet gouvernemental visant à limiter le pouvoir des Agences régionales de santé au profit des départements, une tribune de onze anciens ministres de la Santé a ravivé le débat sur la gouvernance du système de soins. Dans cette chronique vigoureusement argumentée, le psychiatre et universitaire Arnaud Plagnol conteste la vision « régalienne » de la santé qu’ils défendent. S’appuyant sur l’expérience du terrain et sur le bilan critique des ARS depuis leur création, il dénonce une technocratie centralisée, déconnectée des réalités humaines et territoriales, et plaide pour une véritable démocratie sanitaire fondée sur le pouvoir d’agir des soignants, des patients et des collectivités locales.

Le Premier ministre, Sébastien Lecornu, ayant annoncé un projet de limitation du pouvoir des Agences Régionales de Santé (ARS) au profit des départements, 11 anciens ministres de la Santé d’horizons politiques variés s’en sont émus dans une tribune parue dans Le Monde récemment (1). En effet, leur « conviction forte » est que « la santé est un sujet régalien », l’État en étant donc le seul « garant d’efficacité » possible. Ce réseau de 18 agences régionales — qui emploie aujourd’hui plus de 8 000 agents, impliquant un coût réel de plusieurs milliards d’euros — serait indispensable au « pilotage » et à la cohérence de la politique de santé, à la qualité de la « prise en charge » des Français, à la « résilience de la nation », à l’approche « one heatlh » [une seule santé], qui exige « une vision coordonnée des acteurs pour des parcours de soins plus efficaces ».

Malheureusement, cet aéropage d’anciens ministres ne dit rien des maux précis reprochés aux ARS, organismes purement administratifs, coupés des réalités des territoires, de leurs habitant(e)s et de leurs élu(e)s (2). Or les faits sont têtus, les preuves (evidence) sont là, et le constat s’aggrave d’année en année : drame des déserts médicaux (3), urgences dévastées, situation critique de l’hôpital avec plus de 35 % de postes de praticiens hospitaliers vacants contre 20 % en 2008 (4) , burn-out massif chez les personnels soignants (5), effondrement du temps relationnel essentiel au prendre-soin, déshumanisation par des procédures chronophages de certification / accréditation / évaluation de la « qualité des soins » contraires aux valeurs élémentaires du soin et du social. Quel bilan en 16 ans d’existence !

Mais la lettre de ce Onze de France inédit éclaire à elle seule ce désastre : tout est dit dans cette conviction du « régalien » dont ressortirait désormais le domaine de la santé. Car « régalien » — de regalis, « royal » — renvoie aux pouvoirs exclusifs du seigneur sur son territoire, et plus spécifiquement à l’autorité royale, souveraine, seule apte à déclarer la guerre ou à battre monnaie… Cette lettre atteste ainsi de l’étendue du pouvoir pris par la technocratie sanitaire depuis plus de vingt ans sur notre corps et notre esprit, c’est-à-dire notre vie intime, « pour notre bien ».
Pour ces anciens ministres de la Santé, leurs concitoyens semblent encore et toujours à « prendre en charge », selon un modèle centralisé, vertical, hiérarchique, uniforme, au nom peut-être de quelque savoir expert bien intentionné type « Haute Autorité », mais, l’enfer étant pavé de bonnes intentions, au risque de l’altération du sens du prendre-soin (care), de l’infantilisation des
personnes soignées et soignantes, de la négation des disciplines cliniques comme sciences et comme arts.

Où est donc le pouvoir d’agir des personnes dans cette conception régalienne ? Il s’agit pourtant d’une notion cruciale aujourd’hui pour un authentique one health — dont les valeurs sont certes à l’opposé du modèle prôné par nos anciens ministres, une telle approche impliquant essentiellement les dimensions écologiques liées au terrain vivant et au pouvoir d’agir de ceux qui l’habitent. La « démocratie sanitaire » n’aurait-elle été qu’une parure pour celles et ceux qui affirmaient la promouvoir ? Permettons-nous de reprendre à l’aune de l’expérience du monde réel quelques assertions émises dans cette lettre des onze anciens ministres ?

⇾ Non, les ARS ne sont pas amendables par quelque délégation limitée de pouvoir aux instances plus locales. La logique des ARS, instances purement administratives, contredit par essence la notion de territoire. De fait, les régions comprennent aujourd’hui des territoires éloignés de 400 kilomètres — Mme Roselyne Bachelot a-t-elle oublié le « coup fatal » aux ARS porté selon elle par la réduction du nombre de régions en 2015 ? (6) Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), malgré tout l’engagement de nombreux soignants, se sont révélées si difficiles à mettre en œuvre sous la houlette des ARS qu’il a été récemment envisagé, après quinze ans d’efforts, de les rebaptiser « communautés France Santé » pour espérer les rendre lisibles et efficaces (7), et ce au risque d’étatiser lourdement les soins primaires. En psychiatrie, l’incompréhension par les ARS de la notion de secteur, pourtant modèle reconnu s’il en est d’une politique de territoire (8), a conduit aujourd’hui aux dramatiques difficultés des centres médico-psychologiques (48 % de postes de praticiens vacants) alors même que les besoins en santé mentale ont explosé (9). Et, face à la pénurie de soignants pour laquelle les ARS se défaussent étrangement de leur responsabilité — qu’a-t-il été fait pendant toutes ces années pour prévoir un nombre suffisant de médecins et d’infirmiers dans chaque région ? —  toutes les initiatives dynamiques sont à porter au crédit des acteurs locaux (10), les ARS ne faisant qu’au mieux les suivre, quand elles ne recyclent pas des usines à gaz (11).

⇾ Non, ce n’est pas aux ARS de « trouver des solutions aux problèmes des Français », malgré ce qu’écrivent nos anciens ministres. Les personnes soignées ou accompagnées ne forment pas un peuple d’assistés qui attend son salut de l’administration. Oui, la démocratie sanitaire a un sens fort, celui du pouvoir d’agir des personnes soignées, accompagnées, aidantes, soignantes et accompagnantes. Et d’autres valeurs existent pour celles-ci que ne peut comprendre une froide logique administrative, dominée par la méfiance vis-à-vis des personnes et des singularités. Pour donner un exemple sensible s’agissant d’une santé one health, une direction d’ARS ne comprendra jamais que la fermeture de maternités de proximité, peut-être justifiée dans l’idéal naïf d’une sécurité immédiate « evidence-based », en éloignant les soins périnataux et en obérant le soutien aux liens d’attachement, ne peut qu’avoir des effets délétères sur la santé des mères et des pères (et donc des enfants) — rappelons la hausse de la mortalité infantile en France depuis 15 ans, pour laquelle les difficultés d’accès aux soins périnataux de proximité sont fortement évoquées (12) , mais aussi l’augmentation vertigineuse des dépressions post partum(13).

⇾ Non, ce n’est pas aux ARS, pas plus qu’à la Sécurité sociale, de formater, sous prétexte de qualité des soins, ce que doit être la médecine, la science infirmière ou l’accueil médico-social. Et l’imbrication des ARS et de la Sécurité sociale, trahissant l’idéal fondateur de celle-ci, contrairement au dire des anciens ministres, non seulement a généré des coûts financiers considérables au lieu de les limiter – ceci au profit juteux de cabinets de conseil privés –, mais a entraîné un coût humain incalculable. Tout pouvoir ayant été confié aux ARS sur les financements et contrôles des établissements sanitaires et médico-sociaux, celles-ci, en partenariat étroit avec la Haute Autorité de Santé (dont le nom même heurte toute science ou art du soin (14)) et ses « recommandations de bonne pratique », ont dérivé vers un assujettissement « régalien » mais délétère des équipes sanitaires et médicosociales, leur pouvoir d’agir étant lourdement obéré (et donc celui des
personnes soignées ou accompagnées (15) ). La responsabilité des ARS devrait notamment être interrogée quant aux burn-outs massifs observés chez les soignants et accompagnants – par exemple, 157 critères (!) sont imposés depuis 2022 de façon uniforme aux 45 000 établissements médico-sociaux de France, aussi bien les maisons de retraite (« EHPAD » dans le jargon technocratique) que les établissements et services d’accompagnement par le travail (ESATs), et toute une procédure de « mesure de la qualité » (16), épistémologiquement étonnante (17), absorbe tous les cinq ans les forces vives des équipes pendant près d’un an pour aboutir à une note sur quatre infantilisante…
Quant à l’assujettissement de la médecine libérale — espace d’autonomie crucial pour le prendre-soin d’une population –, il est devenu si insupportable que tout le système conventionnel, qui était la réussite majeure historique de la Sécurité sociale, est menacé d’explosion (18).

⇾ Non, la gestion des crises sanitaires comme l’épidémie de Covid-19 en 2020-2022 n’a rien à gagner d’un pilotage centralisé, bien au contraire puisque l’action des ARS a conduit pendant cette épidémie à faire voler en éclats la démocratie sanitaire qu’elles devaient garantir (19).
Et que dire du stupéfiant enfermement des jeunes qui ne risquaient rien (20), une aberration selon une perspective one health (21), facteur déclenchant de l’augmentation dramatique aujourd’hui des troubles psychiques dans cette classe d’âge !
Que dire de l’enfermement par nombre d’ARS de tous les résidents des structures médico-sociales pendant près de deux ans, au mépris de leurs droits fondamentaux, à commencer par leur consentement – non seulement celui des personnes âgées dans les maisons de retraite, mais celui, resté méconnu du grand public, de personnes jeunes en situation de handicap !
Que dire du scandale « ORPEA » pour les maisons de retraite lorsque les ARS ont défaussé leurs responsabilités alors qu’elles n’avaient cessé d’encourager les grands groupes à but lucratif à prendre le contrôle de ces établissements au détriment des associations locales engagées ! (22) En réalité, loin de pouvoir réagir à des situations de crise, les ARS sont déjà incapables de réagir au signalement des « événements indésirables » qu’elles exigent dans un jargon déshumanisé, ainsi que l’illustre hélas l’actualité judiciaire (23).
De fait, le Code de la santé publique confie la gestion opérationnelle des crises aux préfets départementaux, seul échelon efficace pour l’action publique globale (24), même si cela n’a pas été respecté pendant la crise du Covid-19 (un régime d’exception avec « état d’urgence » ayant alors été instauré). En réalité, s’agissant de la « gestion de crise », selon le rapport parlementaire de juillet 2021 cosigné par Mme Agnès Firmin Le Bodo, « les ARS ne sont pas conçues pour cette mission du fait de leur structuration, de la formation des agents à la gestion de crise et de leurs compétences logistiques » (25).

⇾ Non, il est impossible aux ARS de développer une « politique de santé attractive et efficace » pour des pratiques nouvelles ou des organisations innovantes, car les valeurs essentielles des ARS sont le contrôle et le confinement, l’obsession du « parcours » balisé niant l’individualité et la créativité pourtant fondamentales à toute dynamique de soins (26). Par nature constitutive, ces instances ne comprendront jamais que les vraies problématiques sanitaires ou sociales échappent par essence aux parcours tracés d’avance, a fortiori aux procédures formelles, et que leurs « Appels à manifestation d’intérêt » décalés du réel découragent en fait toute innovation.

⇾ Oui, l’obsession technocratique du « parcours de soins » s’effectue au détriment des soins eux-mêmes – ainsi la Grande Cause de la Santé mentale en 2025, malgré un déluge communicationnel, a-t-elle été vidée de tout sens concret, la soi-disant non-lisibilité des « parcours » étant mise en exergue – bien sûr, les « psys »ne savent pas s’organiser ou paressent en prenant le café ! — plutôt que les carences pourtant phénoménales en temps de personnel soignant (27), au point qu’il faut prolonger cette « Grande Cause » d’un an, alors même qu’en décembre 2024 on communiquait à grand renfort de trompettes sur l’action « volontariste » des ARS (28).

⇾ Non, ce ne sont pas les départements qui sont responsables des difficultés insupportables que connaissent aujourd’hui certains services d’aide sociale à l’enfance depuis la fin des DDASS, mais le manque de moyens financiers et humains en personnel formé, en raison notamment du cloisonnement avec les acteurs de la santé. Non, les problèmes rencontrés par les personnes en
situation de handicap et leurs familles ne sont pas liés aux « MDPH » départementales, mais au manque de moyens de dispositifs soignants et accompagnants financés par la Sécurité sociale. Oui, l’échelon régional est évidemment utile pour certains aspects de la politique hospitalière, notamment lorsqu’il s‘agit de Centres Hospitaliers Régionaux et de Centres Hospitalo-
Universitaires, mais non cet échelon ne doit pas préempter les échelons plus locaux dans l’organisation de la santé. Oui, l’échelon départemental, qui a toujours été depuis la Révolution celui de l’efficacité des politiques publiques nationales — car les préfets ne peuvent faire autrement que travailler avec les acteurs du terrain réel — est porteur de fortes dynamiques pour la santé en
partenariat avec les municipalités et intercommunalités (29). Oui, le secteur dit « médicosocial » devrait toujours être géré au niveau des collectivités locales, car il s’agit de la vie des personnes bien au-delà des soins relevant du secteur sanitaire, etc.

Arrêtons-là cette litanie. Le modèle régalien du grand chef qui décide, sous-tendu par la passion de décider pour autrui, est le contraire d’un prendre-soin authentique, et l’uniformité des politiques de santé au détriment du terrain réel est l’inverse de l’égalité authentique entre territoires. La suppression des ARS, ou tout au moins la redéfinition drastique de leurs missions et compétences, s’imposait déjà il y a quatre ans après les dégâts de la crise Covid sur la démocratie sanitaire — le rapport parlementaire de juillet 2021 avait d’ailleurs reconnu implicitement
l’illégitimité des ARS tout en s’illusionnant quant à l’effet correcteur de délégations possibles de leurs pouvoirs vers les départements (30).

Après quatre ans de plus de tentatives de « refondation » des politiques de santé, de « gouvernance au plus près des territoires » et d’essais plus ou moins sincères de délégation locale — source en fait de complexité supplémentaire —, osons acter une bonne fois l’échec opérationnel des ARS, en réalité inéluctable. Si les ARS s’appliquaient à elles-mêmes les critères qu’elles infligent aux unités soignantes et médicosociales, elles s’auto-dissoudraient aussitôt.

Les anciens ministres de la Santé ont été injustement mis en cause dans leur gestion des situations de crise sanitaire, car ils/elles ne sont pas responsables de tout, ils/elles n’ont pas de savoir miraculeux guérisseur d’écrouelles, ils/sont sûrement dévoué(e)s au bien commun, et leur lettre atteste même qu’ils/elles n’ont aucune conscience du malheur généré par un « pilotage » aérien relativement à la réalité vécue des personnes (31). Cependant, les dégâts profonds d’une administration devenue totalitaire et sans limite font le lit de la montée des extrêmes : il est temps, pour un véritable one health que nos concitoyen(ne)s et leurs représentant(e)s élu(e)s reprennent un pouvoir d’agir élémentaire dans un domaine aussi essentiel à leur vie de personnes humaines qu’est le (prendre) soin.

Arnaud Plagnol, Chroniqueur invité
Arnaud Plagnol est psychiatre, docteur en sciences cognitives et en philosophie, professeur de psychologie clinique à l’Université Paris 8. Il a notamment coordonné l’ouvrage Nouveaux modèles de soins aux éditions Doin, contribué à introduire en France la clinique fondée sur les valeurs, et alerté dans nos colonnes pendant la crise sanitaire Covid-19 sur les dangers du confinement pour la santé mentale des jeunes.

(1) Le Monde, 18 novembre 2025, https://www.lemonde.fr/idees/article/2025/11/18/l-alerte-de-11-ex-ministres-de-la-sante-le-demembrement-des-ars-voulu-par-sebastien-lecornu-va-a-rebours-de-ce-que-l-on-doit-construire-aujourd-hui_6653866_3232.html

(2) Voir Plagnol, A. Organisation de la santé : ARS ou territoires, il faut choisir !, UP’ Magazine, 3 octobre 2022, https://up-magazine.info/organisation-de-la-sante-ars-ou-territoires-il-faut-choisir

(3) S’agissant des difficultés d’accès aux soin, 90% du territoire est classé aujourd’hui en zone d’intervention prioritaire (ZIP), zone d’action complémentaire (ZAC) ou quartier prioritaire de la
ville (QVP). Le Quotidien du Médecin, 27 juin 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/attractivite-medicale-les-departements-la-manoeuvre

(4) Le Monde, 18 septembre 2024, https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/09/17/a-l-hopital-plus-d-un-tiers-des-postes-de-praticien-sans-titulaire_6321489_3224.html

(5) Selon une consultation nationale réalisée en 2023, 61% des infirmiers, 61% des aides-soignants et 62% des médecins rapportent avoir connu un épisode de burn-out (contre 34% des salariés dans la population générale). Voir le très officiel Rapport sur la santé des professionnels de santé : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sante_des_professionnels_de_sante_.pdf

(6) Assemblée Nationale – Rapport d'information fait au nom de la mission d'information sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de Coronavirus-Covid-19, n° 3633, déposé le mercredi 2 décembre 2020, p. 106, https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/covid19/l15b3633_rapport-information

(7) Le Quotidien du Médecin, 5 novembre 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/lisibilite-efficacite-exit-les-cpts-place-aux-communautes-france-sante-annonce-stephanie-rist

(8) Par une sombre ironie, les « communautés France Santé » annoncées pour les soins primaires reprennent en fait le modèle historique des Centres Médico-Psychologiques — mais la dynamique féconde qui avait porté la création des secteurs de psychiatrie à l’époque, via des acteurs de terrain engagés, est impensable dans une logique « régalienne ».

(9) Le Monde 14 juillet 2025, https://www.lemonde.fr/societe/article/2025/07/14/dans-les-centres-medico-psychologiques-porte-d-entree-du-soin-psychiatrique-le-tri-des-patients-s-impose-de-plus-en-plus_6621181_3224.html

(10) Voir par exemple Le Monde, 29 novembre 2025, https://www.lemonde.fr/politique/article/2025/11/29/les-centres-municipaux-de-sante-derniers-recours-face-a-la-penurie-de medecins_6655318_823448.html ; Le Quotidien du Médecin, 27 juin 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/attractivite-medicale-les-departements-la-manoeuvre

(11) Le Quotidien du Médecin, 21 novembre 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/jeunes-medecins/installation/le-praticien-territorial-de-medecine-ambulatoire-resurgit ; Le Quotidien du Médecin, 3 décembre 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/seulement-250-generalistes-recenses-dans-le-dispositif-un-medecin-pres-de-chez-vous-le-ministere

(12) Vor le Bulletin du Conseil de l’Ordre des Médecins, nov-déc 2025, 101, p. 14-17

(13) Le Quotidien du Médecin, 18 avril 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/gynecologie-obstetrique/la-sante-mentale-perinatale-un-enjeu-majeur-encore-neglige

(14) Rappelons le fameux serment d’Hippocrate : « Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission ». Voir https://www.conseil national.medecin.fr/medecin/devoirs-droits/serment-dhippocrate

(15) Pour la notion déterminante de co-empowerment, voir A. Plagnol, 2024 , « Grande Cause de la santé mentale » : confinement généralisé ou co-empowerment ? Psychiatrie, Science humaines, Neuroscience, 22(3), p. 9-27. https://shs.cairn.info/revue-psn-2024-3-page-9?lang=fr&tab=texte-integral

(16) Voir le Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-03/manuel_devaluation_de_la_qualite_essms.pdf 

(17) Platon distinguait déjà la métrétique quantitative « brutale », qui homogénéise artificiellement le divers, et le véritable art de la juste mesure (to metron), capable de prendre en compte l’ensemble des phénomènes sans les réduire — art de la juste mesure qui est d’ailleurs le cœur du véritable art royal du politique soucieux par-dessus tout de l’excellence du tissu des liens entre tous les humains constituant la Cité (Platon, Le Politique, 283d-284 et 311bc).

(18) Le Quotidien du Médecin, 26 novembre 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/greve-debut-janvier-boycott-du-dmp-manif-les-syndicats-de-medecins-
liberaux-lancent-une-contre

(19) Plagnol, A., De la crise de la démocratie sanitaire à la révolution du soin, UP’ Magazine, 9 mai 2022, https://up-magazine.info/de-la-crise-de-la-democratie-sanitaire-a-la-revolution-du-soin

(20) Plagnol, A, Suivons les Indiens, ne confinons plus l’avenir, UP’ Magazine 7 février 2021, https://up-magazine.info/suivons-les-indiens-ne-confinons-plus-lavenir

(21) Plagnol, A. Une crise sanitaire, et l’écologie c’est fini ?!, UP’ Magazine 30 août 2021, https://up-magazine.info/une-crise-sanitaire-et-lecologie-cest-fini/

(22) Voir B. Gérard, II - Le scandale Orpea : la financiarisation des EHPAD par les politiques publiques ? 14 mars 2024, https://dauphine.psl.eu/eclairages/article/ii-le-scandale-orpea-la-
financiarisation-des-ehpad-par-les-politiques-publiques?

(23) Voir Le Parisien, 15 septembre 2025, https://www.leparisien.fr/faits-divers/proces-pechier-quelquun-qui-commettrait-les-memes-actes-aujourdhui-serait-tout-aussi-indetectable-15-09-2025-6AC5D2G37ZCAVBUCKGD6LDT5YY.php?ts=1764793986933

(24) Articles L1435-1 et L1435-2 du Code de la santé publique, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000028650811

(25) Voir https://2017-2022.nosdeputes.fr/15/document/4267, p. 39 de ce rapport

(26) Voir A. Plagnol, 2024 , « Grande Cause de la santé mentale » : confinement généralisé ou covempowerment ? Psychiatrie, Science humaines, Neuroscience, 22(3), p. 9-27. https://shs.cairn.info/revue-psn-2024-3-page-9?lang=fr&tab=texte-integral

(27) Voir note 9. En réalité, le démantèlement de structures de soins de proximité essentielles s’est poursuivi, même à Paris : https://france3-regions.franceinfo.fr/paris-ile-de-france/paris/ce-centre-est-avant-gardiste-une-unite-psychiatrique-de-proximite-risque-de-disparaitre-3265814.html,https://www.nouvelobs.com/societe/20250514.OBS103882/des-patients-atteints-de-troubles-psychiques-stigmatises-et-mis-au-rebut-ce-qu-illustre-la-situation-de-l-hopital-cochin.html

(28) Voir https://www.ars.sante.fr/sante-mentale-une-politique-nationale-volontariste-et-une-declinaison-regionale

(29) Voir : Quotidien du Médecin, 27 juin 2025, https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/un-rapport-couteau-suisse-de-lattractivite-des-territoires ; Communiqué de l’Ordre des médecins, Une convention avec Départements de France, https://www.conseil-national.medecin.fr/publications/communiques-presse/convention-cnom-departements-france-
2025 et Bulletin du Conseil de l’Ordre des Médecins, nov-déc 2025, 101, p. 8

(30) https://2017-2022.nosdeputes.fr/15/document/4267

(31) La crise Covid n’était que le révélateur d’une machine à l’emprise totalitaire déjà à l’œuvre et bien au-delà du domaine sanitaire. Le terme de « régalien » est en réalité inapproprié pour un
« métaver » sans tête. Voir Plagnol, A., Le « métaver sanitaire » ou la recette d’une épidémie sans fin, UP’ Magazine, 5 janvier 2022, https://up-magazine.info/le-metaver-sanitaire-ou-la-recette-
dune-epidemie-sans-fin/