De la crise de la démocratie sanitaire à la révolution du soin

La Covid-19 est de nouveau présente à la une des actualités avec Shanghai et la pérennisation du zéro Covid. En effet, le secrétaire général du parti communiste, Xi Jinping, maintient une stratégie visant à contenir le virus hors de Chine, au prix de mesures draconiennes et brutales, entrainant les 25 millions d’habitants de la ville de Shangai à nouveau en quarantaine en raison d’une hausse des cas de contaminations. Des Chinois prisonniers, sans possibilité de sortir, de s’alimenter, certains hurlant affamés, assoiffés … Le psychiatre Arnaud Plagnol livre ici une analyse aigüe sur ce que veut dire le soin et dénonce le déni des droits de toute personne en difficulté face à la maladie, ici en France, notamment pendant la pandémie de Covid. Une demande urgente de révolution du soin et de démocratie sanitaire.

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Le 20ème anniversaire de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner », a été célébré récemment. Cette loi a permis des avancées notables sur les droits des personnes soignées : respect du consentement aux soins, participation éclairée aux décisions, implication dans l’élaboration des politiques de santé… L’ambition d’une « démocratie sanitaire » (titre II de la loi) était alors affirmée. Cependant, le constat est unanime : toutes ces avancées ont volé en éclats à l’occasion de la crise du Covid-19. Ainsi, la présidente de la Haute Autorité de Santé, se félicite du changement des mentalités permis par la loi, mais reconnaît que les acteurs usagers n’ont pas été écoutés pendant la crise (1).  « En situation d’urgence la parole n’est plus entendue » déplore le président de France Asso Santé (2).

Bien pire, les droits des personnes les moins à même de se défendre contre l’emprise d’autrui ont été suspendus « pour leur bien », du déni des fondements du développement psycho-social pour les plus jeunes à l’enfermement durable des personnes âgées et des personnes en situation de handicap en institution (3).

Pourtant le Covid-19 ne menaçait de formes sévères que certaines strates de la population, reconnues en France dès mars 2020 par le Haut Conseil de la Santé Publique (4), en fait sans surprise puisqu’il s’agit de personnes classiquement vulnérables à une épidémie de type grippal. Les médecins généralistes savent très bien repérer ces facteurs de vulnérabilité chez leurs patients et les appréhender en fonction des situations personnelles. A titre d’exemple, l’avancée en âge n’est pas en lui-même un facteur de vulnérabilité, sauf selon des stéréotypes « âgistes », mais rend seulement plus probable la présence d’un tel facteur ; de plus, une personne âgée, avec toute son expérience, est en règle apte à décider mieux que quiconque du niveau de protection qu’elle souhaite face à un risque, en fonction de ses choix de vie, éventuellement en s’appuyant sur un tiers de confiance.

Ainsi, alors que la crise sanitaire aurait pu être exemplaire de la participation des usagers aux soins, avec une personnalisation selon le risque encouru, le contraire s’est produit. Toutes les valeurs prônées par la loi ont été brutalement contredites : recueil du consentement, reconnaissance de l’expérience de la personne, participation de celle-ci aux décisions qui la concernent, soutien à l’autonomie, et même la bientraitance la plus élémentaire. Les représentants des usagers ont été exclus de l’élaboration des mesures sanitaires, comme d’ailleurs l’immense majorité des médecins de terrain, notamment les généralistes et les pédiatres, subitement rejetés hors de la science officielle. L’indépendance du médecin, fondatrice de la relation de confiance avec le patient, a été aliénée (5) ; sous peine de suspension, tous les professionnels de santé ont été sommés d’exécuter les recommandations de spécialistes de l’épidémiologie du SIDA ou de la fièvre Ebola, si ce n’est de biomathématique des épidémies.

Comment un tel processus d’inversion des valeurs a-t-il été possible ?

Science et valeurs dans le soin

L’exigence d’efficacité des soins impose leur fondation objective sur la science, mais ceci entre en tension avec la nécessaire prise en compte des singularités subjectives, car les soins n’ont de sens que pour des personnes affectées dans leur intimité par la maladie. Or, aujourd’hui, la science médicale « officielle », telle que les autorités de santé peuvent la prôner, privilégie les données éprouvées (evidence-based medicine), établies sur des « populations » de patients, avec les effectifs les plus importants possibles. Ceci heurte de front la finalité des soins, car ceux-ci sont mis en œuvre pour des personnes toujours éminemment singulières, rencontrées lors de situations singulières, à un moment singulier de leur histoire unique. La tension entre fondation objective des soins et prise en compte de la subjectivité ne peut être résolue que dans la dynamique de la rencontre clinique entre personnes soignées et personnes soignantes, sous réserve que les conditions de cette rencontre garantissent le temps partagé nécessaire au respect mutuel, à l’individualisation des soins, à leur explication, à la pleine participation aux décisions pour les personnes soignées, au sens de leur action pour les personnes soignantes.

Le soin n’est donc pas affaire seulement de données scientifiquement éprouvées, mais de valeurs. Seules les valeurs, c’est-à-dire de façon générale ce qui oriente l’action, sont susceptibles de douer de sens un processus de soin, non seulement selon une perspective éthique, mais relativement au monde intime de chaque partie prenante à un tel processus.

En effet, les valeurs qui donnent sens à l’existence d’une personne débordent très largement les problématiques éthiques, pour s’étendre à ce qui sous-tend ses aspirations, désirs, motivations, regrets, espoirs… Loin d’être un obstacle aux soins, ces valeurs, d’une diversité inépuisable, sont une richesse sur laquelle s’appuie la rencontre clinique, en santé mentale bien sûr, mais aussi dans toutes les disciplines somatiques, et ce d’autant que les progrès technologiques ouvrent des choix possibles (6). Cependant, des conflits surviennent lorsque ces valeurs entrent en tension, car il n’existe pas de hiérarchie a priori susceptible d’ordonner ces valeurs, le poids qui leur est conféré dépendant des circonstances singulières de la situation concernée et de chaque personne impliquée.

Même si l’on se restreint au champ de l’éthique, la diversité des valeurs mobilisées dans les situations de soin suscite nécessairement des conflits, et ce d’autant que ces valeurs paraissent fondamentales. Ainsi, la crise sanitaire a mis en exergue à des titres divers les valeurs de santé, de liberté, de solidarité, d’équité, de dignité, de préservation de l’avenir… Les débats publics sur telle ou telle mesure de confinement ont révélé de fortes divergences de pondération entre ces valeurs, bien plutôt que des désaccords sur les données de base relatives à l’épidémie (même si celles-ci sont interprétées à l’aune de ces valeurs).

Les principes éthiques de Beauchamp et Childress (7)    — respect de l’autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice —, repères fondamentaux pour la bioéthique internationale, ont pu ainsi être mobilisés dans les controverses, brandis dans un sens ou dans un autre. En fait, comme Beauchamp et Childress l’avaient eux-mêmes souligné, aucun de ces principes ne prédomine. De façon générale, il n’y a pas de « top value », c’est-à-dire de valeur unique supérieure susceptible d’orienter les actions de soin de façon uniforme (8). Chaque situation de soin étant unique, et mobilisant une infinité de facteurs singuliers chez des personnes singulières, seul un processus de jugement situationnel peut frayer un chemin vers la solution la plus appropriée.

Or une valeur unique a orienté le fonctionnement des instances officielles lors de la crise sanitaire : sauver des vies à court terme. Ce poids absolu accordé à la protection à court terme s’est fait au détriment de la liberté, de la dignité, de la solidarité entre classes d’âge ou entre classes sociales, de l’avenir de la jeunesse, et plus profondément du sens même de la vie. La situation d’épidémie le justifiait-elle ? Les mesures prescrites en application de l’état d’urgence sanitaire ont-elles toujours été « strictement proportionnées » aux risques encourus et aux circonstances, en accord avec ce qui a été inscrit à cette occasion dans le Code de Santé Publique (article L. 3131-15) ? Ces circonstances justifiaient-elles un tel écrasement de toutes les valeurs au profit d’une seule, la sécurité à court terme ?

Non bien sûr, et les dégâts du premier confinement généralisé sont vite apparus (9), même s’il a fallu 55 jours pour le suspendre. Mais, au cours de ces deux ans, les mesures prises ont elles jamais fait l’objet d’une véritable évaluation, c’est-à-dire d’une pondération critique des valeurs en jeu ? Lorsqu’après deux ans d’épidémie, le logique confiniste a voulu justifier le « pass » sanitaire, c’est encore la valeur suprême, « sauver des vies à tout prix » (c’est-à-dire à court terme), qui a été brandie, au point de devoir prétendre de façon dérisoire que le pass liberticide avait permis de sauver 4000 vies ! (10)

Pourtant, des valeurs cachées n’ont cessé de sous-tendre les positions prises pendant la crise sanitaire. Donnons-en quelques exemples :

• S’agissant de la science officielle, une seule valeur a prédominé : « éteindre l’épidémie ». Cette valeur reflète l’idéal d’un certain type d’épidémiologie infectieuse, celle qui peut connaître ses heures de gloire en luttant contre la fièvre Ebola, la peste ou le choléra. Elle n’est pas adaptée à une épidémie de type grippal, impossible à éteindre, et pour laquelle l’enjeu essentiel, pour préserver des vies, est de protéger les personnes vulnérables. La valeur « zéro Covid », masquée sous la valeur « sauver des vies à tout prix », a conduit à ignorer les conséquences délétères des mesures confinistes, à dénier des données fondamentales — relatives à l’absence de risque significatif chez les jeunes ou à l’immunisation durable après la maladie —, et, à l’encontre des bases de la démarche scientifique, à n’envisager aucune alternative que la stratégie universelle confinement/vaccination.
• S’agissant du pouvoir politique, celui-ci a pu être conduit à rappeler qu’il était seul à décider des mesures à prendre, ce qui est en soi la reconnaissance que des valeurs sous-tendent toute décision et non de pures données scientifiques. Et effectivement, le pouvoir, par définition pragmatique, a pu parfois au cours de la crise sanitaire, limiter les dégâts de la science officielle, en osant braver les recommandations des « experts ». Cependant, de multiples valeurs cachées sont liées aux enjeux électoraux, telle la hantise d’images de saturation des urgences dans les médias, ou la crainte d’un scandale sanitaire avec imputation de responsabilité. Dès lors que la logique économique de l’audience dans les médias multipliait les mensonges de la peur (11), il n’y avait plus d’autre choix pour ce pouvoir que de régler son action en fonction d’un risque de saturation des urgences non maîtrisé par une protection ciblée, ce qui revenait à entériner le tout confinement/vaccin, bien que les rebonds à répétition en aient signé l’inefficience. Finalement n’est pas de Gaulle qui veut ! A aucun moment, le pouvoir n’a pu s’affranchir de la technostructure sanitaire malgré les erreurs flagrantes de celle-ci (12).
• Or cette technostructure sanitaire et ses agences portent des valeurs cachées. Leurs dirigeants énarcoïdes sont dressés selon les valeurs néo-libérales du New Public Management et du Lean Management, et n’accordent de confiance qu’à leurs réseaux. Cependant, la mise en œuvre concrète de ces valeurs libérales — officiellement il s’agit d’« excellence », de « qualité », de « culture de l’évaluation » — se décline, via le mille-feuilles administratif, en reconnaissance exclusive des valeurs de respect des normes, d’uniformité, de soumission. Malgré les discours tenus sur une approche au service des « usagers », ces agences sont par essence incapables de fonctionner autrement que dans la toute-puissance centralisée et procédurale, aujourd’hui démultipliée par les outils numériques (13). La protection ciblée en fonction des situations et des personnes est incompréhensible dans un tel cadre, ou même la simple adaptation contextuelle des mesures prises : seule compte la conformité à l’autorité, d’où cette ribambelle de « hautes » autorités, « hauts » conseils, « hauts » comités, etc., bien que la logique de l’autorité soit la négation même de la science.

Quiconque travaille aujourd’hui dans le champ sanitaire ou médico-social sait de quelle façon le quotidien des personnes soignées et soignantes est laminé par ce totalitarisme mou — banalité du mal que la crise sanitaire a démultipliée pour les personnes vulnérables (14). Ces agences assomment les soignants à coups de « chartes éthiques », « règles de bonnes pratiques » et injonctions de formation à la « bienveillance », mais leur valeur suprême est le contrôle — c’est-à-dire que le confinement/containment leur est consubstantiel, épidémie ou non. De tels organismes sont évidemment inaptes à la créativité nécessaire pour s’adapter à des situations nouvelles, à l’instar de la Haute Autorité de Santé qui, en plein confinement généralisé, se préoccupait de ce que les « procédures réglementées fonctionnent » (sic) (15).

De la vérité des situations

Ainsi, l’action des instances officielles pendant la crise sanitaire a été commandée en profondeur par des valeurs, et celles-ci étaient déjà confinistes avant l’épidémie. Aucune stratégie alternative n’était donc concevable, et surtout pas la protection ciblée, par essence contraire aux modes de pensée et d’action de ces instances. Une telle logique morbide contraste avec les situations réelles rencontrées et les prodigieuses capacités d’adaptation des individus. Donnons-en quelques exemples.

Un médecin « zéro mort » :  Xavier M., 58 ans, est médecin généraliste dans une ville moyenne de la banlieue parisienne, avec une expérience dans l’humanitaire. Il est habitué à vacciner les personnes vulnérables contre la grippe avec un bon taux d’acceptation car ses explications sont appréciées. Début mars 2020, il commence à recenser les personnes vulnérables dans sa patientèle, ainsi que dans une entreprise adaptée pour personnes en situation de handicap pour laquelle il est consultant. Ayant soigneusement évalué son propre risque, qu’il estime quasi-nul, le Dr M. continue à exercer, se lance dans la télé-consultation, effectue des visites à domicile pour rassurer quelques anxieux, sans trop se soucier de la légalité. Aidé par Valérie B., infirmière en pratique avancée, il prend des nouvelles de chaque personne vulnérable, prodigue des conseils de protection « sur mesure », recommande si besoin le masque en pièce close en présence d’autrui, mais aussi des marches fréquentes à l’air libre ; avec la remarquable équipe sociale de l’entreprise adaptée, il contribue à un processus personnalisé de reprise de travail pour chacun.  Il prescrit de l’Aspegic® pour ceux qui contractent le Covid-19 (sauf contre-indication), proscrit les inhalations, reste joignable à toute heure.

Le Dr M. contribue aussi à monter un centre municipal de santé afin d’éviter les recours inappropriés aux urgences. Il encourage le retour à l’école des enfants, enrage en lisant les rares confrères confinistes s’étaler dans les médias pour prôner la fermeture des écoles. Finalement, il participe à la campagne de vaccination, se concentrant sur les sujets vulnérables. Il prend du temps pour recevoir des jeunes en détresse, se démène pour leur trouver un soutien psychologique ; il consacre également du temps à quelques débuts de Covid long, en partenariat avec une kinésithérapeute et un psychologue, mais les soins somato-psychiques se révèlent efficaces, aucun de ces cas ne perdure. Après deux ans d’épidémie, le Dr M. en fait le constat étonné : aucun des patients qu’il a pu conseiller n’est à sa connaissance décédé, ni même n’a développé de forme médicalement sévère. 

Le vieil amoureux : Mr G., 79 ans, perd progressivement la vue en raison d’une affection rétinienne incurable, et, bien qu’en bonne santé sinon, a préféré intégrer un EHPAD en 2018 lorsque sa femme est décédée d’un cancer. Heureusement, sa vie a vite repris un sens car il est tombé amoureux de Mme A.., 80 ans, qu’il aurait même connue autrefois à l’école primaire. Ils se tiennent main dans la main toute la journée, leur amour illumine la résidence, mais la crise sanitaire frappe. Les instructions de l’Agence Régionale de Santé contraignent la direction à imposer un confinement drastique. Les résidents ne reçoivent plus aucune visite, il leur est interdit de sortir de leur chambre sauf un quart d’heure par jour accompagné par un membre du personnel. Une aide médico-psychologique en tenue de cosmonaute passe apporter les repas.
Surpris dans le couloir à la recherche de Mme A., Mr G. est réprimandé comme un enfant. Mme A. dépérit car elle ne s’alimente plus, appelle Mr G. en vain, se croit revenue au temps de l’Occupation. Mr G. tente de lui transmettre des messages, puis une nuit descend un escalier de secours à l’aveuglette, chutant sans pouvoir se relever : une aide-soignante compatissante le raccompagne en catimini. Mme A. contracte le Covid lors d’un bilan à l’hôpital et décède rapidement d’un accident vasculaire, tandis que Mr G. trouve refuge auprès d’une de ses filles qui s’organise pour l’accueillir définitivement.

Passé le deuil douloureux de Mme A., la force vitale de Mr G. prend le dessus et sa présence sans masque aux fêtes familiales réchauffe le cœur des plus jeunes : « J’ai connu les Boches à Paris, la guerre d’Algérie, la mort de ma femme… J’ai pu vivre un grand amour à 78 ans… Alors la grippe… ! ».

Une mère dévouée : Mme F., 51 ans, professeure de piano, diabétique, est en surpoids important, avec un risque cardiaque avéré. Un ami médecin prend de ses nouvelles et lui explique le risque qu’elle encourt, l’invitant à s’isoler. Cependant, Mme F. élève seule son fils Jean, atteint d’une trisomie 21, et le centre qui accueille celui-ci en journée doit fermer ses portes. Jean, dont le sourire fait d’habitude la joie de ceux qui le rencontrent, reste prostré à domicile, sauf pour arracher son masque et celui de sa mère qu’il ne supporte pas. Tout en faisant face à une situation financière difficile, Mme F. se démène pour trouver à Jean des activités extérieures semi-clandestines. Grâce à des solidarités locales, ils traversent indemnes la pandémie, bénéficiant dès le printemps 2021 de la vaccination.

La petite fille qui chantait : Camélia S., 9 ans, est confinée : son école a fermé brutalement le 16 mars 2020. S’ennuyant à mourir, Camélia organise un réseau social à distance, soutient ses camarades isolés. De grandes promenades en patin dans Paris désert égayent la journée : on chante à tue-tête, on échappe aux gendarmes, on filme un vieux fou qui appelle à la résistance (« Parisiens, Parisiennes, on vous a trompés ! »). Mais une amie étrangère de Camélia l’appelle au secours… Camélia mobilise sa famille, organise une rencontre clandestine : une enfant blême apparaît, titubant au soleil qu’elle n’a pas vu depuis deux mois, enfermée dans sa chambre en raison de la terreur parentale infusée par les chaînes d’information continue. Grâce à la confiance inspirée par Camélia, des promenades communes sont instaurées, le réseau de solidarité s’étend, tout le monde finit par reprendre sans crainte le chemin de l’école… A l’automne 2020, re-belote confiniste avec suspension de l’école, couvre-feu, etc. Mais chaque soir Camélia fait rire tout le voisinage en clamant sur son balcon : « Résistance au confinement ! Halte au couvre-feu ! Vive le couvre-fesses ! »

La jeune fille stigmatisée : Laurence B., 31 ans, est affectée d’une maladie congénitale qui la contraint à résider en foyer spécialisé. Elle n’a pas accès au langage verbal, mais s’exprime autrement, et sa personnalité est appréciée de ses camarades avec qui des liens forts sont tissés depuis des années. Cependant, au printemps 2020 tous sont confinés sur un étage du foyer pendant quatre mois, bien que ne risquant rien du Covid. Pour Laurence B., privée de toute visite familiale et de toutes les activités liées à son « projet de vie » en foyer, c’est une catastrophe, d’autant que sa maladie provoque des lésions demandant une grande attention pour être détectées, et que toute la chaîne de soin est désorganisée.

De fait, masquée par les troubles du comportement, une fracture est détectée chez Laurence avec un mois de retard, d’où une dégradation de son état général. Laurence et tous ses camarades contractent le Covid -19, en raison des contacts inévitables avec le personnel, mais aucun ne fait de forme sévère car aucun n’était vulnérable. Finalement, après six mois de souffrance, Laurence devra être transférée définitivement dans un autre foyer pour personnes moins autonomes, victime de la stigmatisation ordinaire des personnes en situation de handicap, aspirées « pour leur bien » dans le strict isolement imposé à toutes les structures d’hébergement médico-sociales par les autorités sanitaires.

L’adolescente engagée : Blandine K. a vingt-deux ans. Investie dans l’humanitaire, elle a fait de longs séjours en Afrique auprès de populations très démunies. A son retour en France, tous ses projets sont anéantis par le confinement. Qu’à cela ne tienne ! Blandine se démène au sein d’associations de secours aux personnes sans domicile qui subissent de plein fouet le confinement. Comme plusieurs de ses amis sont au bord de la dépression, Blandine tient un blog très drôle parodiant la politique sanitaire, puis déniche un réseau de fêtes clandestines où danse et musique ont le charme du fruit défendu. Blandine finit par être arrêtée, est sermonnée par un procureur en vidéo-conférence. Cependant, plus que jamais, Blandine et ses camarades participent à des actions solidaires. Tous ont attrapé le Covid-19, mais chacun a fait attention en présence de personnes plus âgées, aucun de leurs proches n’a été affecté. Pourquoi, une fois immunisés, devraient-ils encore se confiner ? D’ailleurs, grâce à eux, un centre de vaccination peut développer son activité en direction des personnes isolées.

Ces quelques histoires contrastent avec la froideur des injonctions administratives reçues quotidiennement par les professionnels de santé. De vrais médecins, de vrais enfants, de vraies personnes âgées et non plus des « experts » toujours-déjà confinés derrière leurs écrans… En fait, quarante millions de récits analogues pourraient être produits, attestant de l’héroïsme ordinaire qui s’est manifesté sur le terrain réel lors de la crise sanitaire. Les médecins « zéro mort » se comptent par dizaines de milliers, même s’ils ont été tenus loin des plateaux télévisés — et malheureusement aussi les tragédies comme celles de Laurence B., dégâts terribles du confinement qu’aucun bilan ne comptabilisera. 

La révolution du soin à venir

La nécessité d’évaluations situationnelles prenant en compte les valeurs, même en cas d’épidémie correspond aux bases fondatrices de la clinique : le soin s‘exerce auprès de personnes et par des personnes affectées dans leur chair et leur esprit, éminemment singulières et prises dans des situations singulières. Face aux limites de l’evidence-based medicine, de riches modèles de soins se sont donc développés, tels le paradigme de la décision partagée, la clinique fondée sur les valeurs, le Montréal Model, le courant du rétablissement (recovery) pour les troubles mentaux, le Buurtzog Model pour les soins infirmiers à domicile, etc.(16) 

Tous ont en commun de reconnaître pleinement l’expérience des personnes soignées et l’implication de celles-ci dans les décisions de soin, sur la base de partenariats avec des personnes soignantes reconnues elles-mêmes dans leur autonomie. Ils permettent ainsi des approches authentiquement centrées sur la personne, où la diversité des valeurs en jeu, loin d’être une faiblesse à équarrir, devient un gisement de ressources pour les équipes.

Lors de la crise sanitaire, cette diversité de valeurs si frappante parmi les personnes soignées, mais aussi parmi les soignants et les scientifiques, à commencer par les médecins, aurait pu être une base précieuse pour proposer des approches ciblées à tous les niveaux, que ce soit au niveau des personnes ou des institutions, des cités ou des régions, de façon à rechercher chaque fois les solutions optimales en fonction des situations réelles, selon des processus que chacune des parties prenantes puisse s’approprier au lieu d’exécuter des consignes comminatoires. Cependant, en contraste avec les bases de la démarche scientifique, à aucun moment la science officielle en France n’a pu envisager des alternatives, et ses représentants ont même tenté d’éteindre les débats publics avec des procès d’un autre âge.

Ainsi, dès le début de l’épidémie le patriarcat sanitaire est revenu au galop et la démocratie sanitaire a été enterrée (17).  Mais les autorités de santé n’en ont-elles pas désormais pris conscience ? Ne se penchent-elles pas de nouveau sur le berceau de cette démocratie qui n’aurait été relégué à la cave que pour deux ans ? 

En fait, quelles que soient les bonnes intentions affichées — présumons-les sincères —, il n’y a absolument aucune chance que ces « autorités » et « hauts » conseils puissent évoluer. Leur simple nom révèle la valeur de soumission attendue et contredit tout idée de démocratie sanitaire. Pour ces instances officielles, il n’est tout simplement pas concevable que la science du soin puisse relever de processus complexes fondés sur la pondération d’alternatives mettant en jeu des valeurs multiples et impulsés par des personnes du « terrain », soignantes et soignées.

• Par nature constitutive, ces instances ne peuvent admettre de façon effective, au-delà de formules dont elles s’emparent (tel « centré sur la personne »), que l’expérience des personnes soignées est une source de savoir non substituable. Ces personnes resteront toujours pour ces instances des « patients » à « prendre en charge », destinés à obéir dès lors que le savoir des experts leur est délivré. (Et bien sûr, les contestations lors de la crise sanitaire ne seraient dues qu’à l’ignorance…)

Il importe donc avant tout de mieux « éduquer les usagers », définir leur engagement, contrôler leur représentation, baliser leur « parcours ». Ainsi la marotte managériale en vogue dans la pseudo-science officielle de l’évaluation est la méthode du « patient traceur » ou de « l’accompagné traceur » (sic), supposée refléter un « parcours-type de soin », et qui réduit en fait les personnes à des « n » indifférenciés — pour les nouvelles approches du soin, telle la clinique fondée sur les valeurs ou la clinique narrative, les trajectoires singulières sont au contraire inaliénables.

• Par nature constitutive, ces instances officielles considèrent les soignants comme des mineurs turbulents qu’il faut étroitement contrôler. Ainsi, le 10 mars 2022, la Haute Autorité de Santé s’est auto-félicitée de publier un « cadre national unique et homogène » pour l’évaluation de la qualité dans les 40 000 établissements médico-sociaux de France (18), ceci après « deux ans de travail », sans un mot sur la crise sanitaire qui occupe les soignants depuis deux ans dans le monde réel. Le vocable « évaluation » revient comme une ritournelle, mais l’on ne décèle dans ce cadre aucune trace d’une approche fondée sur les valeurs ; une approche « centrée sur la personne » est prônée officiellement (toute honte bue sur ce qui a été imposé depuis deux ans), mais une approche authentiquement centrée sur la personne est une approche centrée sur la découverte des valeurs des personnes.

Or les recommandations fièrement annoncées seront illisibles pour les personnes tant accompagnées qu’accompagnantes, celles-ci étant d’ailleurs soumises à une véritable inquisition : pas moins de 157 critères devront être respectés, en se conformant à un manuel de plusieurs centaines de pages, dont le seul glossaire de sigles est indigeste.

De telles exigences contredisent frontalement la confiance nécessaire à l’exercice soignant ; en pratique, cela revient à mettre fin aux associations à échelle humaine qui souvent avaient fondé et géré avec dévouement les établissements médico-sociaux, à remettre ces établissements dans les mains de groupes cotés en Bourse jusqu’au prochain scandale type Orpéa, à embaucher des énarcoïdes pour satisfaire à ces évaluations réalisées à prix d’or par des cabinets privés. Un temps considérable des équipes médico-sociales sera encore absorbé au détriment du temps relationnel, pourtant la seule variable importante pour la qualité du prendre-soin et, comme dans le secteur sanitaire, deux heures par jour de chaque soignant seront occupées à remplir des grilles d’évaluation ou de traçabilité, voix royale vers la perte de sens de l’activité professionnelle, le burn out et les arrêts de travail à répétition.

Cependant, les modèles autoritaires, verticaux et uniformes, profondément rétrogrades, n’ont déjà plus aucun écho dans les jeunes générations. Ils sont en réalité déjà morts, condamnés par le monde à venir, même s’ils peuvent encore être imposés par des oligarchies séniles, un peu comme en politique tous ces tyranneaux de la planète qui vivent au XIXème siècle apparaissent comme les derniers crétins sanglants de l’Histoire. Qu’il s’agisse de démocratie sanitaire, de démocratie scientifique, de démocratie politique, il y a bien en effet, non pas une top value, mais une prémisse fondatrice, celle de la perception intime et universelle de la valeur d’une vie qui a un sens. Partout déjà, les résistances se manifestent à cette tyrannie sanitaire archaïque : l’obéissance à ses recommandations procède en fait d’une vaste simulation, orwellienne certes, mais rongée de l’intérieur comme un cadavre.

9 mai 2035. Révolution Pourpre

Après les Années Microniennes et les Années Noires, Sophie G. est élue Présidente à la surprise générale. Dans l’enthousiasme, les étudiants occupent les universités et chassent les vieilles barbes énarcoïdes ; dans l’univers de la santé, 100 000 conseils issus des acteurs de terrain assument la rénovation des pratiques des unités de soin; quelques directeurs échappent de justesse au goudron et aux plumes du métavers en effectuant six mois de soins de nursing dans le monde réel ; les agences régionales de santé sont dissoutes, de même que tous les « hauts » comités et « autorités » sanitaires, au profit d’instances contrôlées par les élus locaux ; la hackeuse Blandine K. obtient un succès phénoménal avec le jeu « autodafé-santé » qui permet de brûler virtuellement recommandations et manuels de « culture de la qualité » ; une mesure dans le domaine sanitaire ne peut dorénavant être mise en vigueur que sous condition d’améliorer le temps de relation soignant-soigné ; Camélia chante le tube de l’été « Néoténie j’écris ton nom ! ». L’hiver suivant, le Covid-53 sévit, mais les jeunes de trente ans qui animent le conseil scientifique mettent en place la protection ciblée et solidaire. En juin 2036, le Front Pourpre fête l’immunisation collective et le « zéro mort » lors de l’épidémie.

Arnaud Plagnol, Psychiatre, professeur de psychologie à l’Université Paris 8, docteur en sciences cognitives et en philosophie. Il a notamment coordonné l’ouvrage Nouveaux modèles de soins aux éditions Doin (2018) et contribué à introduire en France la clinique fondée sur les valeurs.

(1) Le Quotidien du Médecin, 4 mars 2022, p. 12.
(2) Bulletin de l’Ordre National des Médecins, jan.-fév. 2022, p. 16.
(3) Voir A. Plagnol. Déraison et confinement. Psychiatrie, Sciences Humaines, Neurosciences, 18(2), 9-25.
(4) https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=775
(5) M. Dubasque, L’indépendance du médecin et la démocratie sanitaire en période de pandémie : une seule question d’éthique. Colloque « L’éthique à l’épreuve de la crise » (CRISS/Université Polytechnique) 21 juin 2020.
(6) K. W. M. Fulford, E. Peile, H. Caroll. 2017. La Clinique fondée sur les valeurs : de la science aux personnes. Paris : Doin.
(7) T. L. Beauchamp, J. F. Childress. 1989. Principles of Biomedical Ethics (3ème éd.). Oxford : Oxford University Press.
(8) Voir K. W. M. Fulford et al. (2017) – note 7 ci-dessus.
(9) Plagnol A., Le Quotidien du Médecin 21 avril 2020 : https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie/la-peste-grise-au-temps-du-coronavirus
(10) Nombre dénué de la moindre signification, obtenu après des calculs pathétiques par un aéropage de 9 chercheurs affiliés pour cette belle entreprise à un organisme dépendant de Matignon —résultat typique de la science officielle : https://www.cae-eco.fr/limpact-des-pass-sanitaires-sur-le-taux-de-vaccination-la-sante-et-leconomie
(11) Plagnol A., UP’ Magazine 28 septembre 2020 : https://up-magazine.info/le-vivant/sciences/67255-covid-19-les-12-mensonges-de-la-peur/
(12)  Rappelons, par exemple, le déni initial consternant de l’utilité des masques pour ensuite l’imposer de façon absurde et délétère à l’extérieur.(13) Plagnol A., UP’ Magazine 5 janvier 2022 : https://up-magazine.info/decryptages/analyses/97809-le-metaver-sanitaire-ou-la-recette-dune-epidemie-sans-fin/
(14) Voir M. Dubasque. 2020. Masques et tragédie du mal dans le soin. Saint-Denis : Connaissances et Savoirs.
(15)  Voir A. Plagnol, Le Quotidien du Médecin 21 avril 2020 : https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie/la-peste-grise-au-temps-du-coronavirus
(16) Voir A. Plagnol, B. Pachoud, B. Granger. 2018. Les Nouveaux modèles de soins – Une clinique au service de la personne. Montrouge : Doin ; pour le Montreal Model, voir M.-P. Pomey et al.  2015, Santé Publique HS (S1), 41-50 : https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2015-HS-page-41.htm ; pour le Buurtzog Model, voir https://www.franceinter.fr/emissions/l-esprit-d-initiative/l-esprit-d-initiative-28-fevrier-2018
(17) Voir N. Henkes, Le Monde 26 mars 2020 : https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/03/26/coronavirus-nous-assistons-a-une-veritable-faillite-de-notre-democratie-sanitaire_6034459_3232.html
(18) https://www.has-sante.fr/jcms/p_3323113/fr/la-has-publie-le-premier-referentiel-national-pour-evaluer-la-qualite-dans-le-social-et-le-medico-social